来源：人民网-人民健康网

12月3日，由人民网主办、妙健康协办的第二届中国保险业创新发展高峰论坛在北京召开，产学媒界嘉宾云集 会场，共商新时期保险行业的创新发展之路。妙健康副总裁林俊峰在会上表示，健康保险与健康管理、医药产业的深度融合，一定会颠覆传统健康险保障的范围和规则，在产品形态、业务流程上带来巨大变化。

近年来，随着政策加持健康险的不断升温，国内健康保险业迎来快速发展， 从2014年到2018年，健康险市场规模以超过35%的年复合增长率惹人注目。仅2019年前三季度，健康险保费收入就已达到5677亿元，超过了2018年全年的5448.13亿元。按此增速预计，2020年健康险保费有望破万亿元。

面对万亿级蓝海市场，整个行业都在积极摸索。

融合发展正当时，保险公司孤掌难鸣

据《2018年中国商业健康保险发展指数报告》显示，中国商业健康险的覆盖率不足10％，该数据与发达国家普遍的30％水平还有不小的差距，意味着市场仍有很大提升空间，这就需要保险业与多方共同发力，深度融合多层次、多形式发展，加速推进商业健康保险的供给侧改革，更好地满足国民保险保障与服务需要。

对于保险公司而言，仅凭一己之力无法在短期内快速提升自身各方面服务能力。因此，对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁提出，在商业保险中引入TPA，将会使医疗服务提供者、保险公司和保单持有人多方共赢，TPA能够帮助险企真正实现降本增效，成为健康产业的重要组成部分。

什么是TPA？简单来说就是健康险第三方服务公司（Third Party Administrator for Group Medical Insurance），指以健康管理公司、咨询公司等形式开展业务的独立的第三方保险中介机构，业务一般包括提供 产品开发、风险管控、医疗服务网络、理赔赋能、慢病管理等，国内在TPA这个领域，基本上是伴随着健康险市场逐步发展起来的。

从今年12月1日起，中国银保监会新修订的《健康保险管理办法》正式施行，按照其中提到的健康保险产品提供健康服务费成本不超过净保费的20%来计算，保守估计健康险TPA市场至少也有千亿元。健康险与健康管理服务未来的发展关系将是密不可分。

另一方面，健康险行业中现存的一些问题也不断暴露出来，如竞争不断加剧，中小险企生存艰难，只能以降低产品价格换取公司业务增长，有损市场的可持续发展。目前市面上的健康险大多是和储蓄产品结合销售，购买体验差，保障功能单一，也缺乏健康管理服务提供给客户，导致居民配置商业健康保险的意愿不足。

更为严重的是，由于健康险行业的数据基础薄弱，很少与医疗机构的健康信息互联互通，导致精算数据库无法获取相应信息，定价能力受到制约。同时，这也导致险企的风控能力不够，后期面临的赔付压力大，资金影响公司长期发展。目前也有不少保险公司在健康险方面增加健康管理服务，但都碎片化分散在入险前、保险中、出险后，不能作为底层能力支撑。

TPA企业所扮演的角色，就是帮助理顺保险公司和医疗机构合作关系，从一定程度上消除被保险人、医疗机构的合作关系及信息不对称问题，解决其中痛点。

中华医学会健康管理学会分会主任委员、解放军总医院健康管理研究院院长曾强指出，保险客户的健康管理应该交给专业的TPA机构来管，行业融合发展才能发挥出各自的优势，利用互惠互通的信息化，让健康产业真正迎来春天，使用户实现“无疾而终”。

行业发生大变革，巨头竞逐TPA赛道

最近几年，已经有愈来愈多的机构参与到健康险领域的角逐中来，众安、水滴、蚂蚁金服、腾讯、红杉中国等机构携带着新模式、新技术、资本涌入该赛道。

据动脉网不完全统计，2019年至今健康险领域出现了23笔融资，其中豆包网、妙健康、悟空保、水滴等都已经到了C轮融资，包括多保鱼、知识视觉这样的公司在短期内获得多轮融资，甚至圆心惠保、诺惠医疗、栈略数据三家企业在2019年7月8日这一天同时宣布融资。

当健康险的蛋糕越滚越大，TPA将是最先分享红利的那一拨，但也包揽了保险公司外包出来“最难啃的硬骨头”。 人工智能、大数据、区块链、物联网等技术也不断应用在健康险的获客、理赔、核保、风控、产品开发环节中，行业快速迎来科技和数据驱动的变革热潮。

以妙健康为例，从2015年成立至今，一直致力于打造数据驱动的精准健康管理开放平台，不断挖掘用户健康大数据的价值，用AI来制定个性化的健康干预方案。经过五年的不断深耕，妙健康夯实了在健康管理领域的底层数据能力，开始对外赋能输出。

2018年，妙健康收购了上海同人以及青岛元和通达两家公司，拿到保险经纪和保险代理两块牌照，开始搭建科技保险平台“妙·保”。目前，妙保利用强大的智能健康管理H平台的能力，已经推出面向保险公司的智能核保平台MUS1.0、保险用户健康管理平台MDI1.0，以及三款面向C端的“慢病关怀计划”。

据林俊峰介绍，妙健康已经和保险公司合作推出了一系列保险产品，今年下半年和复星联合健康保险共同打造的“粉红斗士乳腺癌术后关怀计划”，不仅为乳腺癌的早期患者提供了医疗费用的疾病保险，还通过健康管理计划保障患者术后的康复。针对高血压、糖尿病、心脑血管等慢病人群的产品也在不断推出。

在论坛活动当天，第二届“人民好保险”推选结果揭晓，该评选旨深度挖掘行业亮点并进行推广，妙健康旗下妙保荣获了“优秀保险创新模式”奖项，林俊峰荣获“管理精英”称号，妙健康高级研发总监常德杰荣获“技术精英”称号。

妙健康深化布局，赋能险企共赢未来

当然，TPA企业所能做的，不只是提供“健康险+健康管理”这一类服务，也可以是其他内容。例如，微保联合泰康在线、上药集团镁信健康推出“药神保”抗癌特效药保障计划，这是一种以药物实体支付代替金融支付的健康险，微保副总裁尚教研表示该产品仍在不断升级。

江泰保险经纪副总裁吴跃霞也在圆桌论坛上谈到，可以从诊疗过程中的医患关系、医疗纠纷方面，推出一种医疗责任保险，构建起矛盾调解机制，去解决医疗纠纷发生以后的前端转移以及后端的调解工作，并且及时地化解赔付纠纷，让保险公司有信心能够来参与到这样的投保机制中。

为了让健康服务覆盖到更大范围，妙健康还推出了“AI健康管理师”，它具备国家三级健康管理师的服务能力，可以依托运动、营养、睡眠、心理压力等多方面数据形成的用户画像，为用户提供“千人千面”的健康干预方案，以更低的成本和更高的效率实现健康促进。

针对线上可能无法满足的健康管理服务需求，妙健康还将加拿大健康管理中心引入中国，开设门店来承接线下场景的强干预。目前，妙健康旗下的加拿大健康管理中心（中国）在北京怡生园的首家门店已经开业。

另外，据林俊峰透露，妙健康今年上半年已经拿到互联网医院牌照，开始在海南建立试点，同时还收购一家药店零售连锁公司拿到医药牌照，具备线上的诊疗和医药服务能力，结合线下门店，打通了“健、医、药、保”全链条闭环，为保险公司和其他客户提供一站式的健康服务解决方案。

林俊峰表示，妙健康近年来一直专注于打造线上+线下全场景的健康管理能力，包括逐步向医药领域拓展，这整个闭环也是妙健康发展的根本。未来，妙健康会和保险公司一起合作，共同控制好客户的健康风险，管理好保险公司的赔付风险，促进健保险+健康管理、保险+医药的融合发展。