签而有约 有种幸福叫被家庭医生“管”着

青岛组建家庭医生团队2246个 重点人群签约率超75% 打造居民身边的健康“管家”

当你身体不适的时候，最先想到求助谁？5月19日是第13个“世界家庭医生日”，今年的主题是“签而有约·共享健康”。“家庭医生”这个曾经有些陌生甚至“高大上”的概念，如今在青岛已成为普通群众触手可及的医疗服务。近年来，青岛市持续推动家庭医生签约服务体系建设，不断扩大家庭医生签约服务覆盖面，打造民众身边的健康“管家”，帮居民解决医疗服务后顾之忧，让民众健康更有“医”靠。

敦化路街道社区卫生服务中心家医团队上门提供医疗服务。

上门服务 如亲人般温暖

5月9日一早，敦化路街道社区卫生服务中心的家医团队携带听诊器、血压计、心电图等医疗设备，来到东吴社区吴石路小区张桂珍（化名）老人家中进行老年查体及入户随访。

张桂珍患有高血压、糖尿病合并多种并发症，因髋关节陈旧性骨折长期卧床，无法出门就诊。“被他们管着，真的是一种幸福。”张桂珍乐呵呵地告诉记者，现在自己的健康一直被家庭医生团队“管理”着，血压、血糖控制得很好，人也很精神。

“最近吃饭怎么样，睡得好不好？”家医团队的医务人员一边详细询问张桂珍的身体状况、日常生活习惯，一边为老人做血常规、生化、心电图、中医体质辨识等项目的检查，并进行了科学用药和健康生活方式的指导。

“家庭医生对我们来说简直就是亲人，让我们感觉特别温暖，真的非常感谢他们。”张桂珍和女儿对上门服务的家庭医生赞不绝口。

送医上门，把健康送进家，做全家人的健康“卫士”或“管家”，是大家对家庭医生最直接的认识，也是最大的期待。零距离、心贴心的入户随访，大都针对年迈、行动不便、长期卧床的老人，家属常年承担着照顾病人的重担，生活很不容易。家庭医生上门服务，犹如温暖的阳光，惠及每一个家庭。

黄县路社区卫生服务中心家医团队成立至今刚好10年，10年的探索和努力让团队逐渐成长，知道患者需要什么，怎样才能把工作做到居民的心里去。目前，团队共管理签约居民10500人，其中重点人群覆盖率达60%以上。

在日常的诊疗中，黄县路社区卫生服务中心家医团队经常会遇到需要出诊的患者。有一名脑血栓后瘫痪在床的居民张大爷，因服用药物需要每1至2周复查“血凝”，这让家住4楼的张大爷犯了难。后来了解到家医政策后，张大爷家属和黄县路社区卫生服务中心家医团队签订了家医协议，家医团队定期安排出诊采血，解决了张大爷的难题。

敦化路街道社区卫生服务中心家医团队上门为居民做心电图。

危急时刻 第一时间想到家医

日复一日、年复一年的陪伴与守护，让很多老人把家庭医生当成了“家人”，更成为他们危急时刻最信任的人。

“老人胃管好像堵了，无法进食，怎么办？你们能不能过来看看？”长期卧床的延安三路社区居民王京花的女儿打来求助电话，让延安三路社区卫生服务中心家庭医生团队的栾晟洁医生和护士们坐不住了，他们放弃中午休息时间，立刻奔向王京花家，为她进行胃管置换术。王京花的女儿告诉记者，母亲因脑梗塞后遗症长期卧床，不能自主进食，需要长期的护理与治疗，“过去母亲置换胃管，我们一般只能打120去医院急诊进行操作，但这样既增加了经济负担，又浪费了医疗急救资源。今年初我在居委会了解到可以通过签约家庭医生预约上门服务，感觉一下子轻松了许多。”

“居民就是我的家人，我去照顾自己的家人、长辈怎么会有怨言？”延安三路社区卫生服务中心家庭医生团队的90后护士马亚楠，从青岛市第三人民医院来到社区工作仅一年多，已是4个社区家庭医生服务群里的“熟人”，她早把服务群当成了一个个大的“家庭群”，群里任何有疑问或异常症状的“家人”随时在群内问诊咨询，不论是下班时间还是节假日休息，团队成员总会及时通过微信或电话回复，答疑解惑。365天×24小时的专业性、高满意的服务，让充满信任的居民一突发疾病总是第一时间想到给家医打电话求助，而每次他们也都会及时赶到提供治疗或帮忙送往医院。

去年底的一天晚上11点40分，家住海信慧园的孙女士拨打了栾晟洁的电话，表示自己感到头晕胸闷，由于独自在家，很害怕。栾晟洁先指导孙女士在家进行了指氧仪检测，结果提示血氧饱和度91%。她立即问清楚孙女士的家庭住址，帮忙拨打了120，并一直与孙女士保持通话，直到120到来。

黄县路社区卫生服务中心家医团队成员为居民检查身体。

漫长陪伴 “功夫”重在平时

对于家庭医生来说，遇到紧急救助这样的情况相对较少，他们日常工作面对更多的是重复、琐碎。但是，对于三高一慢（高血压、高血脂、高血糖、慢阻肺）病人来说，日复一日的守候才是关键。

“小王啊，我刚刚做了血红蛋白检查，还做了心电图，结果出来后，医生建议我再做个24小时动态心电图，来，你帮忙给看看。”宋玉霞老人和流亭街道卫生院内科主任、家庭医生团队队长王红早就成了朋友，看到宋大娘的检测报告，王红立即用笔仔细记下，并告诉她下午不用过来了，她会电话通知检查结果。“我们的家庭医生‘签’得太好了，他们管得可细了，我们家的菜谱、我的运动项目等，他们都会一一询问。”宋玉霞告诉记者，4年前她被诊断为糖尿病，当时家庭医生建议先调整生活习惯看看，接下来，团队医护人员每天给她打电话，问吃了什么、做了什么……在家庭医生团队的督促下，她的血糖控制得很理想。“我现在没事就会到卫生院转转，有检查做检查，没检查就和病友们聊聊天，感觉这里就像第二个‘家’，被家庭医生‘管’着，心里很踏实。”宋玉霞说。

“让慢性病患者谨遵医嘱并不容易，需要医生长期沟通、陪伴，换取信任。”王红表示，按时吃药、定期复检是一个基本原则。此外，饮食习惯对疾病的发展也会产生重大影响。王红会告诫得冠心病的居民，要降低盐和脂肪的摄入，糖尿病患者需要对含有淀粉、碳水的食物高度警戒，“单单是饮食一项，就需要家庭医生花费大量时间去说服和教育病人，纠正他们的饮食习惯。跟居民成了朋友后，他们有时还会将每日三餐拍成照片发给我，开玩笑称让我‘审阅’之后再就餐。”

还有很多慢性病患者缺乏对体育锻炼的正确认知，王红会通过呼吸机等设备，对病人进行心肺功能测量，再根据心率、血压数值，结合病人的基础性疾病，给出科学的锻炼方案以及后期调整计划。“功夫在平时，这些事情都是家庭医生的职责。”在王红心中，对于慢阻肺筛查、三高共管系统的建设，需要长时间的督促、指导。

走出诊室 创新利用网格服务

“家庭医生的职能很多，作为健康‘守门人’，我们应该像超人一样，方方面面都要替居民考虑到，做好‘大管家’这个重要的角色。”湛山街道延安三路社区卫生服务中心主任张宁说，虽然中心成立只有一年，但却逐渐成为了居民生活中不可或缺的一部分，原因就是“我们尽量不让居民来找我们，我们主动走出去、送上门”。

5月11日，延安三路社区卫生服务中心家医团队走进海信学校，把急救知识送进校园，增进同学们对急救知识的了解，提升急救知识在学校的普及率，提高青少年急救自救意识和能力。同一天，他们还联合市南区妇幼保健站等，“定制”健康服务走进山东德衡律师事务所，从最常见的测量血压到关注度颇高的中医养生服务，从测光验视力到康复指导，将健康服务送进楼宇，面对面解决白领健康问题。5月8日，延安三路社区卫生服务中心及中心医联体单位市立医院，送医到华润大厦，为物业员工和业主开展急救知识及医保政策健康知识宣传讲座……

护卫安康，步履不停。“这一年来，我们家医团队在开展签约服务工作过程中，会先采用调查问卷的形式进行调研，根据网格内居民不同时期不同的诊疗需求，结合医务人员的专业、技术素养、沟通能力等，选配合适的家庭医生团队成员开展‘对口签约’和‘靶向服务’。”张宁介绍，针对写字楼白领，送上颈椎康复操、营养饮食专题沙龙；针对企业商会组织，开展高血压、高脂血症防治专题讲座；针对老年居民较多的网格，教授八段锦、中医适宜技术治未病；针对在校学生，进行传染病防控、校园安全知识讲座等。

“签约率是首要的，接下来更重要的是服务率、履约率。”在张宁看来，只有把优质的服务送达每一名居民身边，居民才会更主动地同家庭医生签约，建立长期、稳定、可及的服务关系。延安三路社区卫生服务中心团队按街道网格化属地原则划分服务责任区域，开展家庭医生网格化服务，成立了居民微信群，将负责网格内的居民全部纳入群管理，将家庭医生签约服务与网格自管相结合，以“划片包干”的形式做好居民健康照护服务，探索出“点对面、基层网”的家庭医生服务新模式，确保签约服务全覆盖。“逐步实现‘人人享有基本医疗服务，家家拥有辖区家庭医生’，是我们的目标。”张宁表示，目前通过进社区、进楼宇、进学校等，团队开展了100余场各种各样的健康教育、义诊咨询、政策宣传活动，提升家庭医生签约率、履约率。

基层转诊 搭建绿色就医通道

“一纸签约书”连着居民与家庭医生，“一个电话”便捷绿色转诊，医联体单位“一辆救护车”接病人住院……在西海岸新区，通过家庭医生签约服务，医联协作优先便捷转诊，实现急慢分治、分级诊疗、双向转诊，不仅让居民得到最便捷实惠的健康保障，更有可能挽救生命于困境。

“啊！需要做手术，可是大医院有没有床位我们也不清楚。”王国庆是一名肺癌骨转移长期卧床的失能老人，因无子女，一直由其侄子照顾。前不久，王国庆病情恶化，在宝山卫生院家庭医生团队每周上门提供医疗护理服务时，王国庆的侄子着急起来。团队家医宽慰他，“你放心，通过家庭医生签约服务绿色转诊，我们马上为老人联系医联体专家，帮老人安排住院。”

家在西海岸新区风河南路社区的刘香芹今年77岁，得知社区卫生服务中心在社区义诊，她特意跑过来表达谢意。“要是没有你们，后果不敢想象，真是太谢谢了。”情绪激动的刘香芹一边紧紧握着家庭医生徐兴强的手，一边向风河南路社区卫生服务中心医护人员连连道谢。前不久她忽染重病，儿女又不在身边，联系到社区卫生服务中心的家庭医师徐兴强。徐兴强获知她有冠心病、肺气肿等病史后，决定立即启动三级联动，协助转诊至区人民医院健共体继续治疗。徐兴强说，刘阿姨按照约定时间及时赶到医院后，医院为她开通了绿色通道，精准对症治疗。经过医护人员10多天的精心治疗和护理，刘阿姨病情转危为安，稳定后转回社区，再进一步巩固治疗即可。

目前我市有6个区（市）被确定为全国紧密型县域医疗卫生共同体建设试点区（市），已建成18个县域医共体、13个城市医联体网格，60家基层卫生院胸痛单元通过国家认证病验收，依托家庭医生签约服务团队共建成“三高”中心15家、“三高”基地110家，纳入“三高共管”患者49万人……近年来，青岛注重组建由三级公立医院牵头，其他医院、基层机构、公共卫生机构为成员的紧密型城市医疗集团，成为筑牢“基层网底”的有力基石，让小病就诊提质增效，让“难病有依、急病速医”。

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全市组建家庭医生团队2246个

青岛市卫健委基层卫生处相关负责人介绍，青岛市认真贯彻落实“以基层为重点”的卫生健康工作方针，围绕重点人群和重点疾病，扎实做好国家基本公共卫生服务，大力开展医防融合模式创新，项目实施质量和效果持续提升。截至2022年底，全市共组建家庭医生团队2246个，拥有家庭医生6382人，老年人、儿童和慢性病患者等重点人群签约率达到75%以上。

2016年，我市在全省率先开展家庭医生签约服务，由家庭医生团队向签约居民提供基本公卫、基本医疗和个性化的健康管理服务。我市围绕家庭医生签约服务，建立了收付费、绩效激励和人才保障等完善的政策体系，多次在国家和省级会议上介绍经验做法。2018年以来，我市创新开展“三高共管、三级协同”慢性病管理模式试点，2019年至2020年全市推广，得到了国家卫生健康委肯定，国务院深化医改领导小组以简报形式刊发推广。山东省卫健委以此为基础，确定在全省各地启动“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点，促进全面提升县域医疗卫生服务水平和能力，构建以人为本、功能完善、优质高效的整合型医疗卫生服务体系，提高群众看病就医的获得感和幸福感。

我市以基层慢性病管理为突破口，统筹推进基层医疗、医保和医药改革经验做法，入选《2022年国家基层卫生综合改革典型案例》。

2023年，我市家庭医生签约服务将着力做好“六个拓展”，办好“三高一慢”市办实事，并开展“面对面”大走访活动。“六个拓展”即提高签约服务供给能力，稳步扩大服务覆盖面有关要求，重点抓好由全科向专科拓展，由基层医疗机构向二、三级医院拓展，由公立医疗机构向民营医疗机构拓展，由团队签约向医生个人签约拓展，由固定一年签约周期向灵活签约周期拓展，由管慢性病向慢性病与传染病共管拓展。“三高一慢”市办实事即依托基层基本公共卫生服务信息系统，实施高血压、高血糖、高血脂风险评估，开展“三高”高危人群心脑血管疾病、肾病和视网膜病变等并发症筛查。对40岁以上人群进行呼吸慢病风险评估，对高危人群进行肺功能检查。通过基层医疗卫生机构和二级以上医院协同诊疗、分级服务，实现“三高一慢”健康管理全覆盖。“面对面”大走访活动，即围绕签约人群全程健康管理进行“面对面”大走访。结合日常诊疗、上门服务、集中义诊、重点人群随访等有利时机，开展家庭医生团队与签约群众“面对面”活动，宣传签约服务政策、服务内容，提供基本公卫随访服务、开展健康教育等。城市医疗集团、医共体牵头单位与基层医疗卫生机构一起，进村入户驻功能社区，以家庭医生签约服务为载体，以家庭和工作学习单位为团体开展健康教育、健康管理。

约而必行 有种感动叫“小”医生有大能量

记者跟随3位家庭医生入户巡诊患者 看他们如何用热心细心守护居民健康

签而有约，约而必行。作为家庭医生，他们很少像大医院的医生那样，上演轰轰烈烈的急诊或手术故事，却经常在别人休息的时候翻山越岭，在24小时的呼唤中随叫随到，在平凡琐碎的关心陪伴里守护一方乡亲的健康。家庭医生起到了哪些作用？他们能做到哪些大医院医生做不到的事？想要签约身边的家庭医生该如何做？和记者一起来看看吧。

人物01：

北宅卫生院 陈朔

一名90后中医师的梦想

早上7点多，趁着天气还有些凉爽，身穿红马甲的陈朔就从北宅卫生院出发了。他随身携带的“家庭医生签约居民预约就诊登记表”里，记满了那些需要上门看诊的“家人”。

陈朔（左）上门为居民看诊。

用优质服务吸引“回头客”

2015年，刚进入北宅卫生院工作的陈朔成为家庭医生团队中的一名90后中医师。现在，作为北宅街道鸿园团队和九水团队的一员，他负责13个社区签约居民的中医医疗服务。

“我从小生活在北宅，后来出去上学，现在又回到家乡。在这里工作，我感觉很踏实，因为能用自己所学为乡亲们减轻痛苦，为他们提供看病就医的方便，成为他们‘小病的医生、大病的参谋、康复的助手’。”陈朔说，在基层做家庭医生8年，乡亲们对他从怀疑到信赖，医患关系越来越融洽和睦。

“别说乡亲们，我刚接触‘家庭医生’这项工作时也不理解，不知道这个签约能不能真正发挥作用。”陈朔回忆，当他完成海慈医疗集团的中医技术规培，来到北宅卫生院正式上岗时，正值这里的家庭医生制度开始施行。陈朔和团队医师们一起，背着彩超机、心电图仪、血压计、血糖计等医疗设备，翻山越岭、挨家挨户做宣传，提供免费的家庭医生签约服务，一年4次上门进行健康查体。时间长了，大家不仅把村民健康状况摸得一清二楚，就连他们的生活习惯、爱好性格也都有了大概了解，并以此为基础更好地完善不同类型的家庭医生服务。

“在家门口就能看医生，干吗还去医院挤呢？”72岁的陈大叔是卧龙社区居民，患有高血压的他是卫生院最早的签约患者之一。“前几年，卫生院每年给我体检，提供中医辨识服务，建立健康档案、评估，制订健康计划，我一分钱不用掏。这几年，我每年额外添一两百块钱购买个性服务包，享受的服务却远多于100块钱的！”陈大叔告诉记者

“只要踏踏实实给居民们提供实惠、便捷、专业的医疗服务，他们就会打心眼里认可你。从第二年开始，就有不少居民主动来找我们想签约。”陈朔说，“一年一签”是为了保证签约自主的原则，家庭医生们的优质服务吸引了越来越多的“回头客”和“新朋友”。

目前，北宅的家庭医生团队有7个，65岁及以上老年人签约率≥75%，高血压、糖尿病、孕产妇、0—6岁儿童签约率≥70%，残疾人、计划生育特殊家庭、健康帮扶对象签约率达到100%。

居民都知道有个“陈大夫”

陈朔来到九水社区的李大叔家时，远远就看见老两口在门口等着他。“大叔最近吃饭、走路还行吧？”“挺好挺好，自从你给我扎了针，现在我能自己吃饭，还能慢慢走着去买东西、干点家务了。”一问一答间，陈朔跟着李大叔进了屋，开始为他施针。

李大叔一年前患脑梗，出院后留下了后遗症。子女都在外地，家中只有他和老伴，无法频繁地从家到医院进行康复。陈朔和团队成员了解情况后，专门给李大叔制订了治疗方案，每周一、三、五上门给李大叔针灸。

看完李大叔，陈朔还要前往卧龙社区，那边还有好几个膝关节不好、腰痛的患者等着他。

陈朔为患有腰椎间盘突出的周阿姨做完针灸后，周阿姨开心地说：“扎扎针，身体就是感觉轻快。我邻居说下回也要一块来看看。”周阿姨舒展着身体，把家里的水果、蔬菜装进手提袋里，让陈朔拿着。陈朔一边推脱一边快步出了门。

陈朔匆匆赶到周大叔家时，已临近中午。中风多年的周大叔是他最放心不下的患者，他一进门就给老人做详细检查，并指导老人的女儿如何照护患者：“要注意翻身、拍背，防止褥疮……”陈朔边说边示范，然后开始针灸。“谢谢陈医生，以前我们真是不懂怎么照顾中风病人，多亏了你的指导。”周大叔的女儿说。

“很多乡村老人所患的慢性病都与生活方式、饮食方式等有关，平时也缺乏健康管理意识，长年累月下来，就容易出现各种毛病。”陈朔说，坚持上门走访，也是为了对居民的身体状况做到心中有数，这是家庭医生的职责，更是让他赢得信任的关键。

“坦白地说，一名年轻大夫做中医，其实不好干。”陈朔笑言，最开始时面对居民的不信任，他告诉自己：“我能做的就是一定要施好脉、开好药，给老百姓把病治好了。”在他的悉心治疗下，一名面瘫患者彻底康复；一名50多岁的颈椎病患者病症得到极大缓解；一名患腰椎间盘突出症的37岁居民，初诊是家人背过来的，经过20多次针药结合治疗后临床治愈，生活和工作都不再受影响……

“现在在北宅街道，大家都知道有个‘陈大夫’针灸得好。”听到这样的评价，陈朔感到由衷的高兴。陈朔告诉记者，作为一名家庭医生，他的目标就是让更多常见病患者不必再挤到大医院费时费力地看病，他要用自己的中医服务，让更多乡亲在家门口获得健康平安。

人物02

夏庄街道山色峪社区联合卫生室负责人 孙黎明

乡亲们都叫他“山村120”

行医20年来几乎常年无休，不是在看病，就是在去看病的路上，最多时一天出诊8次、奔波10多里山路……这是夏庄街道山色峪社区联合卫生室负责人孙黎明的工作常态。他一边接受记者采访，一边穿上了家庭医生的蓝马甲，整理好医药包，准备前往居民家中。这次，他不是去送药，也不是去诊治，而是专门去和居民“聊一聊”，居民的心理健康问题是他一直关注的。行医20年来，他成为社区居民的“知心人”。

孙黎明为4个社区的3000余名居民提供服务。

12年来守护社区健康

“他经常来看我，我也盼着他来。有他照看着，我就没毛病。”83岁的孙大爷说道。孙大爷和很多乡亲想起孙黎明，心中就会浮现出一幅相同的画像：肩头挎着一个医疗箱，里面装着备用药品和听诊器、血压仪等仪器，大步疾行，朝着居民热情招手。自2011年社区卫生室成立以来，孙黎明一直在这儿为4个社区的3000余名居民提供服务。冬去春来，卫生室所辖社区中每一个需要救治的患者家，都留下过他的脚印。

“孙大夫特别好，从来不嫌弃我，给我看病特别细心耐心。”山色峪社区一位80多岁的老人因脑血栓卧病在床5年，孙黎明不定期来给他检查身体、打点滴，极大方便了老人及其家人。“医者仁心，多年来我已经完全适应了家庭医生这个职业，并从中获得了快乐。患者的康复就是对我最大的馈赠。”孙黎明告诉记者。

山色峪社区地处偏远山区，村民看病十分不便。在孙黎明负责的片区内，有20多名生活不能自理的病患，他通过走访将这些患者的信息一一记录下来，定期上门为他们做检查。谁要是有个头疼脑热，打一个电话，他拎起随访箱就去了，被乡亲们亲切地称为“山村120”。对于一些经济困难居民，孙黎明会主动减免医疗费用。

“你来了，吃饭没？在这儿吃点吧！”住在樱桃谷养老公寓的冷大爷对孙黎明热情地说。养老公寓进驻片区后，卫生室在养老公寓设立了家庭医生服务点，孙黎明作为团队的一员，主动肩负起为老人们提供家庭医生巡诊服务的责任，定时到养老公寓为老人们做检查。很快，孙黎明的贴心、耐心、细心就让老人们敞开了心扉，彼此相处得像是朋友。“有些老人性格孤僻，或因思念儿女、疾病缠身等心情不好，我会‘察言观色’地跟他们聊聊天，多给他们几句开导、几分关怀，就会有不一样的效果。”孙黎明的本子上记录了每个重点签约居民的详细情况，什么症状、何时开药、用什么药、进展如何等，他全都清楚。

“作为一名家庭医生，我有义务、有责任肩负起片区居民的健康责任，尤其是常见病、多发病的诊疗工作。”孙黎明告诉记者，在针对重点人群心理健康服务方面，城阳区开展了0至6岁儿童心理健康发育筛查干预、孕产妇抑郁症和60周岁以上阿尔茨海默症防治特色服务，把握疾病干预的黄金期，服务覆盖面100%。

助心梗患者转危为安

社区有位低保居民孙女士，从小患有小儿麻痹症，后又陆续患上了高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进，与90岁老母亲相依为命。因行动不便，孙黎明每隔三五天都会到她家中为她测血压、血糖和指导用药。孙女士的老母亲患有白内障多年，但由于经济原因一直没有得到有效治疗。一次，孙黎明给孙女士做诊疗时，孙女士的母亲提及自己的双眼视力模糊加重。回到卫生室后，孙黎明立即联系青岛眼科医院专家为老人免费做检查，并预约了免费白内障手术时间。可就在手术前一天，老人在照顾女儿的过程中晕倒，被紧急送医后确诊为脑血栓。孙黎明一直将此事记在心上，老人出院后，他经常鼓励她配合治疗、积极锻炼，等身体好了后再做白内障手术。几年来，他始终牵挂着这户困难家庭。

几个月前，孙黎明坐诊时，75岁的张先生独自来到门诊，一进门便说道：“孙医生，我这十来天经常胸闷，心脏也隐隐痛，出门买趟菜要休息五六次，吃速效救心丸也没啥用。今天去买菜又不舒服了，心里像绞起来一样。”听着张先生的述说，孙黎明心里警惕起来，连忙为他做了详细的检查，并判断出张先生可能患有急性心梗。他果断拨打120，将张先生紧急转送青大附院崂山院区。由于有社区卫生服务中心前期的检查和病史记录作基础，医生快速知晓了大致病情，很快完成冠脉造影和介入手术。当天傍晚，孙黎明接到张先生家人打来的感谢电话。

孙黎明坦言，家庭医生要成为居民的健康守护人不是件容易事，“没有平日全方位、细致的健康管理，就不会有关键时刻的防患于未然和及时救治。”默默守护，于无声处见真情，于细微处见真章，正是平凡的家庭医生工作中的不平凡。

人物03

李沧区沧口街道社区卫生服务中心 蓝孝钏

替邻里把好“健康关”

没有鸣笛疾驰的救护车，没有惊心动魄的大型手术，社区医院的就诊氛围少了许多紧张感，但对常见病的诊治、慢性病的管理以及急危症的转诊，让社区医生的工作同样忙碌和辛苦。走进李沧区沧口街道社区卫生服务中心的全科诊室，一天少则七八十人，多则翻倍的就诊人数，是全科家庭医生蓝孝钏日常的工作量。

蓝孝钏（右）是全科家庭医生。

作为家庭医生团队总带头人，蓝孝钏和他的团队是周边3万多居民的“健康卫士”。在居民就诊和签约过程中，他总会主动发放家庭医生联系卡并指导居民加上他的微信。“这部‘急诊手机’还真帮了不少忙，让居民们有突发事件时能及时联系到我。”蓝孝钏告诉记者，有一天凌晨2点，一名老年患者支气管哮喘急性发作，其家人打来电话寻求帮助，他立刻通过电话指导家属进行急救操作，最终患者病情得到了缓解。还有一次是大年三十下午，有位居民打电话问他明天能不能到家里为其骨折术后的母亲拆线。“那时我刚回到即墨老家准备陪父母过年，但为了能让患者过一个祥和欢乐的春节，我大年初一提前赶到单位，拿了拆线包到患者家里提供服务。”蓝孝钏说道。

像这样的故事，蓝孝钏每天都在经历。为了响应“以治病为中心”向“以健康为中心”的职责转变，每次有患者前来就诊，他总会给他们普及健康教育知识，在为居民开药物处方的同时再开一张个性化健康教育处方。“这是简单的高血压、糖尿病自我监控表，发放给患者，让他们复诊时携带，填满记录表交回的患者能得到相应奖励，以此来鼓励大家自我监控和记录。”他向记者介绍。

从上周起，蓝孝钏一直带领团队对社区居民进行慢阻肺筛查，已经指导1000多名居民完成线上问卷调查。有的老人不会用手机操作，他就打印出筛查表，或者把一个个问题念给老人听，再把他们的答案输入电脑。“已筛查出200多人需要进一步做肺功能监测，我们将对这些重点人群进行监测、建档、反馈。”蓝孝钏说，“作为社区医生，平日里与居民接触多。比起医患，我们更像是亲人关系，帮亲人们防患于未然、解除痛苦、恢复健康，是我认为最有意义的事情。”

随着李沧区沧口街道社区卫生服务中心与岛城数家大型医院建立医疗联合体协作关系，中心为居民守护健康大门的屏障也更加坚实，日常对患者的随访和协助办理转诊工作成为必备项目。“有一次一位糖尿病患者的家属打电话过来，说老伴儿早晨突然站不起来，说话也不利索。由于了解老两口独自居住，我立即拿起药箱奔向患者家中。”待初步判断老人是脑卒中后，蓝孝钏立即联系医联体医院及时进行转诊治疗。直到老人痊愈出院，蓝孝钏一直关注着他的身体情况。

/相关问答 /

什么是家庭医生？

问：家庭医生是哪些人员？

答：家庭医生主要由基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等组成。服务原则上以签约团队来提供，团队包括家庭医生、护士、公共卫生医师等，由二级以上医院医师提供技术支持和业务指导。

问：签约后享受哪些服务？

答：开展家庭医生签约服务，是实现基层首诊、分级诊疗，有效缓解看病难、看病贵问题的重要突破口。家庭医生主要承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。签约家庭医生时，可以选择适合一般人群的基础服务包，此外还有高血压、糖尿病、高血压合并糖尿病、0—6岁儿童、孕产妇和老年人个性化服务包、中医药“治未病”服务等，签约后即可享受服务包内约定的基本公共卫生和基本医疗服务，慢性病长期处方服务，其他医院的预约、优先转诊服务以及出诊服务等。

问：哪些人可以签约家庭医生？

答：家庭医生签约服务主要面向十大重点人群，到2025年力争将签约服务扩大到全人群。十大重点人群为：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、困难人群，高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者。一般人群即除十大重点人群以外辖区内常住居民。

问：签约家庭医生收费吗？

答：签约服务包一般分为基础性服务包和个性化服务包两种类型。前者的费用支付形式为基本公共卫生服务费+医保基金+个人付费，医保基金分担部分由医保统筹基金支付。对签约居民个人分担费用，基层医疗卫生机构可根据居民签约续约意愿、接受服务的依从性等情况给予适当减免。也就是说，签约居民只需负担较少费用或免费享受基础性服务包项目。后者指由基层医疗卫生机构家庭医生团队结合自身能力、特色等实际情况向签约居民提供的约定服务项目，例如针灸、临终关怀等。签约居民视自身需求和个体差异，可自愿选择签约一个或多个个性化服务包，还可以与家庭医生团队协商确定个性化服务项目内容。

问：如何签约家庭医生？

答：携带医保卡、身份证到附近的街道卫生院、社区卫生服务中心、社区（村）集体卫生室或社区卫生服务站，选择家庭医生和签约服务包后，签订1-3年服务协议并缴纳个人付费部分，即可享受家庭医生签约服务。